11月1日，台州市举行2023年度“台州利民保”新闻发布会，邀请市医疗保障局局长何善泽，人保财险台州市分公司总经理姜楠，请他们为大家介绍有关情况，并回答大家的提问。
市医疗保障局局长 何善泽：
新闻界的各位朋友：
大家上午好！
党的二十大报告指出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。目前我国已基本建成以基本医保为主体，医疗救助为兜底，其他保障为补充的多层次医疗保障体系。商业补充医疗保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分之一，发挥了积极作用。
推进惠民型商业补充医疗保险是高质量发展建设共同富裕示范区的重大举措。省第十五次党代会明确提出“发展惠民型商业补充医疗保险”，台州从实际出发，建立“台州利民保”，是有效缩小不同人群、不同区域之间医疗费用支付能力差距，有效破解因病致贫返贫问题，积极构建具有台州辨识度的“共富型”医疗保障制度体系。
推进惠民型商业补充医疗保险是丰富多层次医疗保障体系的重要内容。加快推进惠民型商业补充医疗保险发展，不仅能向参保人员提供更多元化、高质量、高效率、可负担的医疗服务，更是深化医药服务供给侧改革，补充健全基本医疗保障体系、进一步减轻群众医疗负担的重要组成和有益探索。
推进惠民型商业补充医疗保险是打造符合现实需要新型保险的探索和创新。“台州利民保”作为基本医疗保险的有力补充，通过引入社会保障的理念方法来办商业保险，有机结合了社会保险和商业保险，能够有效破解社会保障供应不足和传统商业保险难以覆盖的问题，是一种构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合和共同发展的医疗保障新模式。
“台州利民保”特点
一是低门槛。“台州利民保”实行“三不限”：一是不限既往，允许带病投保；二是不限年龄，面向全市所有基本医保参保人；三是不限职业，实现居民与职工、在职与退休同价同保障。
二是低保费。“台州利民保”与基本医保、大病保险相衔接，以全市为单位，实行市级统筹，成年人每份保费100元，未成年人每份保费60元。对比2022年，成年人保费不变，未成年人保费下降40元。
三是高保额。我们参与指导并推动惠民保制度设计和发展，推动参保扩面，助力商业健康保险行业健康发展，有利于完善我市多层次医疗保障体系。“台州利民保”为罹患重大疾病、存在大额医疗费用的患者提供费用补偿，基本医保范围内需要个人自付的费用和基本医保范围外药品、医用耗材和检查项目费用，四项责任保障每项封顶线为100万元。
政策和经办服务上给予充分支持
一是支持个账支付。打通医保个账支付渠道，台州市职工医保参保群众可使用其个人历年账户余额给自己购买，也可给家庭成员(配偶、子女、父母)购买，缴费负担大大减轻。
二是实行困难群众资助参保。凡是纳入我市医疗救助范围的人员，由各地予以资助参保，资助参保资金由当地财政列支。
三是报销结算“一站式”。与医保系统直接对接，系统自动审核，在浙江省内就医结算时与医保费用实行“一站式”结算，参保群众只需支付个人应付部分，无需到商业保险公司办理报销手续，切实解决参保群众“看病垫资、理赔跑腿”问题，避免事后报销带来的拒赔争议。
与此同时，我们会同相关部门加强监管，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，有效防范信息和廉政等风险，对承办保险公司的运营加强风险预警，开展对“台州利民保”资金的第三方审计，审计情况及时向社会公布，接受全体投保人员监督，让“台州利民保”在阳光下运行，以政府有为，促进市场有效、企业有利、百姓有感，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感和认同感。
人保财险台州市分公司总经理 姜楠：
“台州利民保”是我市首款在政府指导监督下定制的商业补充医疗保险产品，由人保财险台州市分公司主承保，中国人寿、中国平安财险、中国太平洋寿险、泰康人寿保险共同承办。该产品是台州多层次医疗保障体系建设的重要组成部分，可满足台州百姓多元化医疗保障需求，助力共同富裕示范区建设。
2022年前三季度的赔付情况
截至今年9月30日，“台州利民保”赔付人数4.89万人，赔付人次15.51万人次，赔付金额9184.28万元，赔付率达到34.43%，受益人数覆盖率1.83%。全市个人最高累计赔付金额44.73万元，最高赔付年龄98岁。其中，困难群众赔付覆盖率1.96%，高于普通人群0.13个百分点。
目前，已确定2022年度第三次的待遇调整方案，在11月上旬完成待遇提升补报销工作。预计到今年年底，全市赔付将覆盖9.38万人，覆盖率达3.45%，高于省定2%的目标要求，赔付率达90.8%，全市患病群众医疗综合保障水平将提升5个百分点。
2023年度的保障方案
一是住院期间产生的医保目录内个人负担费用。在保障期内，被保险人在医保定点医药机构发生的大病保险基金支付范围的医疗费用，经医保报销（含各类基金）后剩余费用，大病保险起付线以上部分按55%比例进行报销。
二是住院期间产生的未纳入医保报销的合理费用。分成三块：第一块是自费药品，自费药品从去年的537种药品扩大到临床治疗所需合理的院内1860药品；第二块是超过限定支付范围的诊疗服务；第三块是符合临床治疗规范所需的自费医用材料费用。这三块费用合计的起付线为0.1万元，基础赔付比例为0.1万元至0.5万元部分报销35%、0.5万元至3万元部分报销50%、3万元以上部分报销70%，连续两年参保的每档报销比例提升2%，即分别为37%、52%和72%。相比2022年度，本项责任调整幅度较大，起付线降低，保障范围扩大，报销比例提高。
三是特定肿瘤及危重症创新药品费用。筛选出35种创新药品、3种罕见病用药，参保人按规定在二级公立和三级的医保定点医疗机构内发生的（不含院外购买）或在市内指定药店购买特药清单内的药品费用纳入保障范围。相比2022年，该项责任适当放宽了购买渠道。起付线1万元，基础赔付比例50%，连续两年参保的提升2%为52%。
四是为连续两年参保的人员提供高额医疗费用保障。对连续参保两年及以上的人员在医保定点医疗机构住院及门诊特殊病种的合理医疗费用，经医保和“台州利民保”报销后剩余个人现金支付部分可进一步报销，起付线10万元，10万—20万元部分报销25%，20—50万元之间，每增加10万元报销比例提升5%，50万元以上部分报销50%。这里的合理医疗费用指符合基本医保报销范围及“台州利民保”报销范围内的医疗费用，由医保和医院专家一案一审进行认定。具体保障详情可以参阅“台州利民保”微信公众号保障计划。
什么是“连续两年参保”？这是我们待遇的长缴多得，鼓励大家连续参保。
2023年首次参保（待遇享受期为2023年度）的视同连续两年参保，也就是说2023年度参保的所有人员责任二和责任三的报销比例均提升2%，并可享受责任四。连续三年参保的，下一年度将在基础赔付比例上提升5%。非连续参保按基础赔付比例享受待遇，并无责任四待遇。
保费：成年人每人每年100元，18周岁以下（2005年1月1日及以后出生）的未成年人每人每年60元，下降了40元。
投保时间：2022年11月1日至2022年12月31日
保障期间：2023年1月1日至2023年12月31日
