台州市“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”专项行动新闻发布会发言稿

林云初 

  新闻界的朋友们：

  大家下午好！

  非常感谢大家参加发布会。我谨代表市医疗保障局对大家的到来表示衷心的感谢。

  医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。医保基金是群众的治病钱、救命钱。确保基金安全始终是医保工作的首要职责。根据国家医疗保障局的要求,省医疗保障局的统一部署，在全省范围内开展医疗保障基金监管三年行动（2019-2021年），全省统一组织部署，统一工作方案，统一治理内容，统一实施步骤，统一处理标准。下面，我介绍一下专项行动有关情况。

  一、专项行动背景

  2月11日，国家医疗保障局印发了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），要求在去年打击欺诈骗保专项行动的基础上，今年确定1—2个专项治理重点，集中力量严厉打击。3月12日，省医疗保障局印发了《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019～2021年)》（浙医保发〔2019〕13号）。从今年开始，用3年时间对全省所有定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查全覆盖。今年突出重点，对全省所有定点药店全面检查，并组织地市交叉检查，确保欺诈骗保现象得到有效遏制，确保医疗费用不合理增长有效控制。

  2018年9—11月，全国上下开展了打击欺诈骗保专项行动和回头看活动。我市共检查定点医疗机构141家、定点零售药店107家；暂停医疗机构15家、药店22家；约谈医疗机构14家、药店6家；追回违规基金129.46万元。进一步加强监管很有必要。

  二、专项行动主要目标

  （一）三年目标。2019年-2021年，完成对定点医药机构检查全覆盖，对所有定点医疗机构、定点零售药店检查率达到100%，投诉举报查处率100%。到2021年，定点医药机构违法违规发生率逐年下降，医疗费用增长控制在10%以内。                                                               

  （二）今年目标。在全省范围内组织开展全覆盖的医保定点零售药店专项治理。通过检查，堵住漏洞，进一步明确医保经办机构和定点零售药店的权利义务，落实各方责任；强化基金监管，逐步实现医保定点零售药店监督检查全覆盖；对查实的违法违规定点零售药店依法依规、从快处罚和处理，形成震慑，使欺诈骗保行为得到有效遏制。

  三、检查重点内容

  （一）严厉打击以下欺诈骗保行为

  1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品等费用串换成医保支付范围内的费用进行医保交易结算；

  2.伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；

  3.工作人员盗用或冒用他人医疗保障证（卡），利用医保卡套现；

  4.在售药品无进货单或伪造进货单，篡改进、销、存数据；

  5.私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入医疗保障信息系统，骗取医疗保障基金支出；

  6．提供虚假材料或不配合检查；

  7、定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  （二）从快处理以下违规违约行为

  1.违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医疗保障费用结算；

  2.违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算；

  3.药品价格超过医保支付标准、违反明码标价等规定的药品价格进行医疗保障费用结算；

  4.未核验参保人员医保就医凭证；允许或纵容冒名购药的；

  5.超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药品服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构，开展配售药品服务；

  6.人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真的；

  7.以医保名义进行商业广告或促销活动，自行或借助其他机构或他人向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等返利行为；

  8.未根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，账账、账实不相符的；

  9.医保结算系统未进行有效物理隔离的；

  10.营业期间无执业药师在岗或执业药师不在岗销售处方药的；

  11.违反中药饮片使用管理规定的；

  12.定点零售药店及其工作人员其它违规违约行为。

  以上是发布的主要内容。谢谢大家！